Jernbaneulykker: læring fra Arna, Sarpsborg og Lillestrøm
Materiellskader, andre tog og farlig gods kan endre oppdraget etter første melding. Norske undersøkelser viser hvilke avklaringer som trengs mellom brannvesen, togleder og teknisk personell.
Lokomotivbrann: elektrisk feil kan spre brennende olje
Et elektrisk lokomotiv kan ha betydelige mengder olje i elektrisk utstyr, i tillegg til brennbare kabler, gulv og andre komponenter. Et godstog med tomme vogner er derfor ikke uten brannbelastning. Meldingen må skille mellom brann i lokomotivet, brann i en vogn og eventuell involvering av lasten.
29. mai 2018 sto et El 14-lokomotiv med fire tomme, lukkede biltransportvogner i Brynsbakken ved Oslo S. Under prøving av motstandsbremsen oppsto en eksplosjon i spenningsregulatoren og deretter en omfattende brann i maskinrommet. Ingen ble registrert som skadet, men føreren og elektrikeren som var med, ble utsatt for røyk.
Oljen ble finfordelt og antent
På denne lokomotivtypen reguleres trekkraften med en trinnvelger. Den kobler mellom forskjellige elektriske trinn og står i et oljefylt hus. I installasjonen som ble undersøkt, var det rundt 70 liter olje i dette huset, adskilt fra transformatoren.
Eksplosjonen presset olje ut og finfordelte den. Elektriske overslag antente oljen, og den raske flammeutviklingen satte fyr på andre deler av maskinrommet. Dette var ikke bare en liten brann i en ledning. Kabler, gulvplater og kompressorutstyr ble skadet, og lokomotivet ble senere kondemnert.
Trykkavlastningslukene på begge sider ble blåst opp. Et kraftig aluminiumsdeksel på regulatoren ble sprengt ut, og utstyr for avledning av trykk og olje ble deformert. Trykkavlastning betyr dermed ikke at området utenfor en luke er ufarlig. Brannsted, utstrømming og plassering av personell må vurderes sammen, uten at denne hendelsen gir én generell sikkerhetsavstand for alle lokomotiver.
Toget sto stille, men det elektriske systemet arbeidet
Lokomotivet hadde en meldt feil med ujevn motstandsbrems. Ved slik bremsing brukes banemotorene som generatorer, og energien omsettes i bremsemotstander. Selve bremsestrømmen forutsetter bevegelse, men deler av regulerings- og magnetiseringssystemet kan være aktive også når lokomotivet står stille.
Brannen startet mens toget sto og ventet på signal. Stillstand var altså ikke det samme som at alle elektriske funksjoner var passive. For brannvesenet understreker dette behovet for å få avklart togets tilstand med fører og jernbanens ansvarlige funksjoner. Et nedkoblet lokomotiv er heller ikke alene en bekreftelse på at kontaktledningsanlegget rundt det er sikret.
Brannmekanismen var kjent, men den utløsende feilen forble usikker
Havarikommisjonen kunne ikke fastslå hvorfor spenningsregulatoren sviktet. Mulige forklaringer omfattet krypstrømmer, mangelfull strømbegrensning under kobling eller at kontaktarmen hadde blitt stående mellom trinn. Flere av delene fungerte normalt ved kontroll etterpå. Det påmonterte måleutstyret ble ikke vurdert som årsak.
Et brudd i en innvendig løftering ble vurdert som en følge av eksplosjonen. Dette er et nyttig skille ved vurdering av skadestedet: En ødelagt del er ikke automatisk den delen som startet hendelsen. Observasjoner, mulige forklaringer og fastslått årsak må holdes adskilt også når foreløpige opplysninger deles med 110 og andre innsatsressurser.
Tilkomst og sikring gjorde forskjell
Føreren varslet togleder, koblet ned lokomotivet og sikret toget mot bevegelse. Trafikken ble stanset, og kontaktledningen ble gjort spenningsløs. Brannvesenet etablerte jording før slokkingen. Dette var personell med opplæring og utstyr for oppgaven; hendelsen gir ingen generell adgang til at et vilkårlig lag utfører jording selv.
Bane NORs operative regelverk presiserer at nødfrakoblet kontaktledning skal betraktes som spenningssatt med hensyn til berøringsfare fram til forskriftsmessig jording er utført. Følg sikringsavklaringene nedenfor og gjeldende instruks for personellet som skal arbeide der.
Selv på åpen linje måtte brannvesenet skjære seg gjennom en støyskjerm for å nå toget. En vei på utsiden var dermed ikke det samme som fri adgang til sporet. Ved befaring bør støyskjermer, porter, høydeforskjeller og slangeføring undersøkes som del av den faktiske tilkomsten.
Toget skulle senere ha passert både stasjoner og tunneler. Der kunne røyk, avstander og forsinket tilgang ha gitt andre konsekvenser. At brannen raskt ble slokket på dette stedet, dokumenterer ikke samme mulighet inne i en tunnel. Rømningsutstyr og håndslokkere om bord må være tilgjengelige for togpersonalet, men det må også finnes en plan for at brannen blir for stor til egen slokking.
Vedlikehold må suppleres med tiltak som begrenser konsekvensene
Dette var del av en serie hendelser med samme type regulator. Det var innført ekstra rengjøring, oljeskift, kontroll av bevegelige deler og oppfølging av slitasje. Likevel oppsto en ny hendelse uten at føreren fikk de forvarslene de operative kontrollrutinene var rettet mot.
Læringen er å kombinere forebygging med en plan for svikt: tidlig oppdagelse, tilgjengelig rømningsutstyr, varsling, sikker stans og mulighet for evakuering. Undersøkelsen beskrev et eldre lokomotiv i 2018. Den dokumenterer ikke dagens utstyr på alle El 14 eller andre togtyper. Avklar det konkrete materiellets deteksjon, slokkeanlegg, energikilder og tilgjengelige nødutstyr med jernbaneforetaket.
Sarpsborg 2021: slokket lokomotiv hadde fortsatt avsporingsfare
Brannen i CargoNets EL 16-2206 på Sarpsborg stasjon 2. oktober 2021 viser at en vellykket slokking ikke avgjør om et jernbanekjøretøy kan flyttes. Lokomotivet ble totalskadet, men ingen ble skadet. Etter slokking ble det undersøkt på stedet og trukket videre til Oslo. Først på verkstedet ble alvorlige skader på hjul og parkeringsbrems avdekket. Statens havarikommisjon vurderte at videre kjøring kunne ha ført til avsporing.
Mekanisk havari ga brann inne i maskinrommet
Havarikommisjonens mest sannsynlige forklaring var et brudd i bandasjen som holder viklingene sammen ytterst på en traksjonsmotors rotor. Rotoren er den roterende delen; statoren står rundt den. Løsnet materiale kom i inngrep med viklinger eller deler av statoren. Rotoren ble presset omkring 6–7 cm utover, og motorens endedeksel sprakk. Motorfestet var fortsatt helt: Det var rotoren som hadde flyttet seg inne i motoren, ikke hele motoren som hadde løsnet fra festet.
Et tannhjul for hastighetsgiveren, ytterst på rotoren, kom i kontakt med innsiden av et av lokomotivets hjul. Friksjonen ga varme og gnister. Gjennom en ventilasjonsrist under et teknisk skap i maskinrommet kunne brannen nå kabler og komponenter. Eldre kabelisolasjon bidro til videre brannutvikling i maskinrommet.
Årsaken til det første bandasjebruddet ble ikke fastslått. Undersøkelsen kunne ikke avgjøre om det startet med en elektrisk feil, et fremmedlegeme eller et mekanisk brudd. Lagerflatene var intakte. Dette skal derfor ikke omtales som et påvist lagerhavari eller en sikkert fastslått elektrisk kortslutning.
Det ble heller ikke funnet kortslutnings- eller lysbuespor i maskinrommets kabelnett som forklarte brannstarten. Avbrente forbindelser inne i det skadde skapet hadde ikke vært spenningssatt under kjøringen. En brent elektrisk komponent kan være rammet av brannen uten å ha startet den. Her måtte brannbildet ses sammen med de mekaniske sporene under lokomotivkassen.
Utkoblet motor er ikke nødvendigvis en stillestående motor
EL 16 har en fast mekanisk forbindelse mellom motor og drivverk. Rotoren drives rundt av hjulene ved transport også når motoren er elektrisk utkoblet. En elektrisk utkobling stanser dermed ikke nødvendigvis en mekanisk skade som påvirkes av videre bevegelse.
Dette er særlig nyttig å ha med seg ved berging: «Motoren er koblet ut», «lokomotivet er spenningsløst» og «hjul og drivverk tåler å rulle» beskriver forskjellige forhold. Jernbanens tekniske personell må vurdere hva som er skadet, og hvilken transportmåte som er forsvarlig for den konkrete kjøretøytypen.
Føreren satt i et annet lokomotiv
To EL 16-lokomotiver ble kjørt i fellesstyring, også kalt multippelkjøring. Én fører betjente begge fra det fremste lokomotivet. Det bakerste, som begynte å brenne, ga begrenset informasjon fram til førerplassen. Det hadde ikke systemer som varslet føreren om denne brannutviklingen eller slokket den automatisk.
Det hadde kommet flere tekniske feil og utkoblinger før brannen ble oppdaget. Føreren stanset ved Sarpsborg, åpnet døren til det bakre lokomotivet og merket kraftig røyklukt. Mens brannvesenet var på stedet, utviklet det seg en kraftig brann i maskinrommet.
Ved første orientering er det derfor nyttig å spørre hvilket kjøretøy føreren faktisk har sittet i, hvilke feil som har oppstått underveis, og hvilke deler som allerede er koblet ut. Fravær av brannvarsel i førerrommet er lite opplysende dersom kjøretøyet ikke kan gi et slikt varsel. Samtidig skal egenskapene til dette eldre lokomotivet ikke overføres til alle tog; deteksjon, slokkeanlegg og feilinformasjon må avklares for materiellet på stedet.
Skaden var skjult på innsiden av boggien
En boggi er den hjulbærende rammen under kjøretøyet. Den kan skjule motor, bremser og deler av hjulene når man står ved siden av toget. I Sarpsborg var det mørkt, og de alvorlige skadene lå helt eller delvis innenfor boggirammen. Føreren stanset også i Fredrikstad og Moss for å se etter varme og andre skader uten å oppdage dem.
Hjulet ved den havarerte motoren var et SAB-hjul med 24 gummielementer mellom hjulring og hjulskive. Varme hadde skadet disse elementene, og hjulet hadde havarert. Hjul kan altså inneholde varmefølsomme deler selv om det man ser utenfra, i hovedsak er stål. Dette gjelder den beskrevne hjulkonstruksjonen, ikke alle jernbanehjul.
Overlever hva som er undersøkt, og hva som fortsatt er ukjent
Ved overlevering må brannvesenets observasjoner skilles fra den tekniske vurderingen av kjøretøyets videre transport. Statens jernbanetilsyn beskriver at hvert kjøretøy som skal brukes på jernbanenettet, skal ha en vedlikeholdsansvarlig enhet, ECM. Få kontakt med jernbaneforetakets relevante tekniske funksjon når brann og varme kan ha skadet kjøretøyet.
| Opplysning | Hvorfor den er viktig |
|---|---|
| Hvor røyk, flammer, gnister og varme først ble observert | Brannen kan ha startet under gulvet selv om den senere var tydeligst i maskinrommet. |
| Hvilke områder som var eksponert | Hjul, bremser, drivverk og oppheng kan være rammet uten store synlige skader fra utsiden. |
| Hva som faktisk er kontrollert | En utvendig kontroll gir ikke nødvendigvis innsyn bak boggirammen eller inne i skap. |
| Hvilke deler som er utilgjengelige eller usikre | Teknisk personell trenger å vite hvor det fortsatt kan finnes skjulte feil. |
| Hvem som tar stilling til transportmåte | Avklar den tekniske vurderingen særskilt; avsluttet slokking er ikke en driftsklarering. |
La gjerne en samøvelse fortsette etter at «brannen er slokket». Be jernbaneforetaket forklare hvem som vurderer følgeskader, hvilket personell som må fram, og hvordan et skadd kjøretøy kan bli stående til det er forsvarlig undersøkt. Sarpsborg-hendelsen gir et konkret grunnlag for en slik øvelse.
Arna 2024: avsporingen skjulte en egen passasjerhendelse
22. mars 2024 sporet godstog 5924 av ved Arna stasjon og ble liggende delvis i åpningen til Arnanipatunnelen. Toget var 428 meter langt og veide 816 tonn. Det hadde bare virksomme bremser på lokomotivet under kjøringen. En avledende sporveksel førte toget bort fra hovedsporet, men farten var fortsatt omkring 72 km/t da det traff endebutten. Lokføreren ble lettere skadet.
Samtidig stanset et passasjertog med rundt 170 personer omtrent én kilometer inne i tunnelen. Dette toget hadde ikke kollidert. Det fikk stoppsignal og mistet strømforsyningen da godstoget skadet infrastrukturen. For nødetatene ble ulykken dermed både en avsporing med skadet fører, farlig gods og nedrevet kontaktledning, og en egen hendelse med mange mennesker i et annet tog.
Togets trykkluftbrems virker annerledes enn mange forventer
På det aktuelle godstoget gikk en hovedledning for trykkluft gjennom lokomotivet og vognene. Ved normal, ladet tilstand var trykket omkring 5 bar. Et trykkfall i hovedledningen ga styreventilene på vognene signal om å tilsette bremsene med luft fra egne beholdere. Et brudd som tømmer en sammenhengende hovedledning, kan derfor tilsette bremsene automatisk.
Før avgang var imidlertid forbindelsen mellom lokomotivet og vognene stengt under feilsøking. Vognene beholdt trykket og stod med løse bremser. Da kranene ikke ble åpnet igjen, kunne lokførerens bremsekommando ikke forplante seg til vognene. Systemets automatiske virkemåte kunne altså ikke kompensere for denne avstengningen.
Etter avsporingen ble flere vogner funnet med tilsatte bremser. Bruddet i hovedledningen under sammenstøtet forklarte dette. Bremsestillingen som undersøkes etter en ulykke, viser dermed ikke nødvendigvis hvordan toget bremset før ulykken.
For redningsmannskap er prinsippet nyttig ved vurdering av bevegelsesfare og behovet for jernbanefaglig bistand. Det er ingen fremgangsmåte for å betjene kraner eller frigjøre bremser. Sikring og eventuell flytting må avklares med jernbanens kvalifiserte personell og for det konkrete materiellet.
En omstart endret en tilstand som allerede var kontrollert
Bremseprøven var utført før feilsøkingen begynte. En skjerm i førerbordet ville ikke starte, og lokomotivet ble startet om. Forbindelsen til vognstammen ble stengt som del av dette arbeidet. Det ble ikke gjennomført ny kontroll som avdekket at kranene fortsatt var stengt.
Feilen på skjermen var kjent og kom tilbake med ujevne mellomrom. Det fantes ulike innarbeidede grep for å få den i gang, men ingen fast, dokumentert feilsøkingsprosedyre. En telefon fra togleder avbrøt dessuten arbeidsprosessen før avgang. Havarikommisjonen vurderte dette som en mulig medvirkende distraksjon, ikke som bevis for at føreren ble presset til å kjøre.
Prøvebremsen under kjøring avdekket heller ikke problemet. Den ble utført i stigning, og lokføreren opplevde nedbremsingen som normal. Togets sikkerhetssystem forsøkte senere både driftsbrems og nødbrems, men kunne ikke gjenopprette forbindelsen til vognene.
Også ved kontroll av brannvesenets eget utstyr er dette en nyttig erfaring: En godkjent prøve gjelder den tilstanden som faktisk ble prøvd. Feilsøking, omkobling eller omstart etterpå kan gi behov for ny funksjonskontroll. En feil som i utgangspunktet bare hindrer en skjermfunksjon, kan få sikkerhetsbetydning gjennom måten den forsøkes rettet på. Dette er en praktisk overføring av læringen, ikke en påstand om at brannbilers bremsesystem er likt togets.
«Finnes det andre tog i tunnelen?» måtte stilles direkte
Brannvesenet kom raskt til Arna, men fikk først etter omtrent én time vite at passasjertoget stod i Arnanipatunnelen. Opplysningen kom frem etter et direkte spørsmål om det var andre tog i tunnelen. Mange telefonsamtaler hadde ikke i seg selv gitt et felles situasjonsbilde.
Dette er et konkret spørsmål å ta inn i varsling og øving: Hvilke andre tog, arbeidslag eller personer er berørt av stansen? Skill mellom toget som har vært utsatt for ulykken, og tog som er stanset som følge av den. Oppgi tognummer og posisjon for hvert tog, antall personer, kontakt med ombordpersonalet og om noen har begynt å gå ut.
Lokføreren fra godstoget ble funnet inne i tunnelen litt over én time etter ulykken. Informasjon om at han var i nærheten av lokomotivet, skadet og i sjokk, måtte gjennom flere aktører før den nådde redningsmannskapene. Et kjent togvrak er derfor ikke det samme som kjent plassering av føreren.
UN 3082 ble oppfattet som UN 3080
Godstoget førte gods registrert med UN 3082, betegnelsen for miljøfarlig stoff, flytende, N.O.S. Under informasjonsutvekslingen ble nummeret oppfattet som UN 3080, som gjelder giftige og brannfarlige isocyanater eller isocyanatløsninger, N.O.S. Dette var forskjellige oppføringer med forskjellig farebilde.
Togleder hadde tilgang til lastopplysningene, og skriftlig informasjon ble sendt videre. Likevel oppstod misforståelsen. Ved muntlig overføring bør nummer, stoffbetegnelse, mengde og plassering gjentas tilbake og sammenholdes med dokumentasjonen. En N.O.S.-oppføring er en samlebetegnelse og erstatter ikke opplysninger om det konkrete produktet. Nummeret må heller ikke forveksles med et vognnummer eller et nummer som bare identifiserer en container.
Brannvesenet opprettet innledningsvis en sikkerhetsavstand på 300 meter. SHK beskriver avstanden som en helhetsvurdering av situasjonen på ulykkesstedet, ikke som en avveining av bestemte enkeltfaktorer. Avstanden ble senere redusert. Dette var en situasjonsbestemt beslutning. Den er ikke en generell avstand for alle tog med UN 3082. Det motsatte ville også være feil: En avklart transportbetegnelse gjør ikke hele et avsporingssted ufarlig.
Lokomotivet var elektrisk, men hadde dieselmotor for «last mile»-drift, blant annet skifting uten kontaktledning. Dieseltanken ble skadet, og diesel lekket til grunnen. Betegnelsen elektrisk lokomotiv var dermed ikke tilstrekkelig til å avklare alle energikilder og væsker i dette kjøretøyet.
Berging av toget og evakuering av personene var to forskjellige planer
Nødetatene vurderte evakuering til fots mot Takvam og sendte inn mannskap for å bistå. Opplegget ble deretter avbrutt da vurderingen av situasjonen endret seg. Loggen viste usikkerhet om hvor beskjeden om å avbryte kom fra. Bane NOR planla i stedet å trekke toget ut med skinnegående materiell fra Voss.
Materiell som var nærmere på Bergen-siden, kunne ikke nå frem fordi ulykken sperret forbindelsen. De rekvirerte kjøretøyene måtte mobiliseres og kjøre omtrent 76 kilometer. Deretter krevde fremføringen i skadeområdet egne avklaringer. Gangfart av hensyn til mulige personer i tunnelen, problemer med å løse persontogets bremser og busslogistikk forlenget forløpet ytterligere. Bussene kunne ikke ta seg ned de planlagte svingene til Takvam, så toget måtte trekkes videre til Stanghelle.
Det gikk over fem timer før passasjerene var ute av toget. I store deler av tiden manglet toget varme, lys og fungerende toaletter. Det gjør ikke evakuering til fots automatisk riktig, men krever at ventingen vurderes som en aktiv del av hendelsen. Ombordpersonalet trenger en kontakt, en oppdatert plan og mulighet til å melde endrede behov.
| Avklaring | Det ledelsen trenger svar på |
|---|---|
| Menneskene om bord | Antall, tilstand, medisinske behov og hvem som trenger hjelp ved en eventuell evakuering. |
| Forholdene i toget | Lys, temperatur, røyk, toaletter, informasjon og mulighet til å kommunisere. |
| Bergingsressursen | Hvilket kjøretøy som kan nå toget fra riktig side, når det er klart, og hva som kan forsinke tilkobling og flytting. |
| Evakuering som alternativ | Sikret rute, nødvendig bistand, lys, transport, mottak og hva som utløser en ny beslutning. |
| Videre transport | Om buss eller ambulanse faktisk kommer frem til planlagt møtepunkt, og om plassen har kapasitet. |
| Beslutning og overlevering | Hvem som har besluttet gjeldende løsning, hvilke forutsetninger den bygger på, og hvem som følger passasjerene etter at redningsinnsatsen trappes ned. |
Dette er planleggingsspørsmål utledet av hendelsen. Tabellen fastsetter ingen maksimal ventetid eller en regel om at alle alltid skal bli i toget. SJT beskriver at ombordpersonalet leder den første håndteringen inntil politi eller brannvesen formelt overtar. Beslutninger og ansvar må deretter være tydelige mellom innsatsledelsen, togledelsen og jernbaneforetaket.
Nødanrop og samband må prøves med faktisk betjening
Lokførerens GSM-R-nødanrop utløste varsel, men talen kom ikke frem. Det var sannsynligvis ikke trykket på sendeknappen som krevdes i nødanropsmodus. Toglederens utstyr var dessuten satt opp med en annen betjening enn toglederen var kjent med, slik at også svaret ble stumt. Passasjertoget reagerte likevel på varselet ved å redusere farten.
Arnanipatunnelen manglet Nødnettdekning under hendelsen, selv om jernbanepersonellet hadde GSM-R. Dekning for togradio dokumenterte dermed ikke samband for brannvesenet. Denne historiske opplysningen må ikke brukes som en oppdatert dekningsbeskrivelse uten ny kontroll.
Havarikommisjonen fant heller ikke at togledelsen i Bergen hadde øvd sammen med de faktiske nødetatene; jernbaneansatte hadde spilt deres roller. En samvirkeøvelse bør derfor la 110, togledelse, ombordpersonale og innsatsledelse bruke de virkelige kontaktveiene og etterspørre informasjonen de selv trenger. Prøv også å endre en evakueringsbeslutning og å overlevere ansvaret for et tog som fortsatt står med passasjerer. Bane NORs beredskapsportal inneholder objekt- og ressursopplysninger for slik forberedelse, men lokal tilgang må være avklart før en hendelse.
Lillestrøm 2000: bremsesvikt ble til en LPG-hendelse
5. april 2000 traff godstog 5781 et annet godstog på Lillestrøm stasjon i omtrent 62 km/t. De to fremste vognene i det påkjørende toget inneholdt propan. Skadde mannlokk ga lekkasje mellom tankene, og gassen ble antent. Hendelsen startet dermed som en jernbanekollisjon, men utviklet seg til en langvarig fare for alvorlig beholderbrudd og BLEVE.
Langsom lekkasje ga en annen bremsesvikt enn ledningsbrudd
Kommisjonen vurderte det som mest sannsynlig at førerbremseventilen hadde stått i midtstilling, slik at hovedledningen ikke fikk etterfylt luft. En langsom lekkasje kunne da redusere trykket over tid uten den raske trykksenkingen som normalt får styreventilene til å tilsette bremsene. Da bremsene ble forsøkt brukt, var det lite luft og utilstrekkelige betingelser for normal bremsevirkning.
Dette var kommisjonens forklaring ut fra undersøkelser og rekonstruksjoner. Førerens forklaring var en annen; håndtakets stilling under hele turen var ikke direkte registrert. Teorien om at en ispropp blokkerte hovedledningen, ble undersøkt og avvist som forklaring på ulykkesforløpet.
Eksemplet nyanserer prinsippet om at trykkfall automatisk gir brems. Et raskt ledningsbrudd i et normalt ladet, sammenkoblet system og en langsom trykknedgang uten etterfylling er forskjellige situasjoner. Det er nyttig kunnskap når redningsmannskaper skal forstå en forklaring fra jernbanepersonellet. Det er ingen betjeningsinstruks for togets bremser.
Undersøkelsene viste også at togets faktiske bremseevne var dårligere enn oppgitt. En bremseprosent på 57 ble beregnet der vognopptaket oppga 77. Bremseprosent er et jernbanefaglig forhold mellom bremset vekt og den relevante togvekten, ikke en direkte måling av «prosent fungerende bremser». Tallene fra dette toget beskriver heller ikke dagens tilstand på tilsvarende materiell.
En funksjonsprøve og en ytelsesmåling svarer på ulike spørsmål
De tekniske undersøkelsene skilte mellom å se at bremsene tilsettes og løses, og å dokumentere hvilken bremsekraft systemet faktisk leverer. Lufttrykk og ventilfunksjon alene beskrev ikke alle tap i den mekaniske overføringen til bremseklossene. Slitasje, friksjon i ledd, etterstillere og lastavhengige funksjoner var blant forholdene som ble vurdert.
En overførbar erfaring for brannvesenets eget materiell er å vite hva en kontroll faktisk bekrefter. At en pumpe starter og viser trykk, er eksempelvis ikke samme prøve som levert vannføring ved belastning. Tilsvarende må en revisjonsordning kunne bruke funn fra deler som tas ut, til å vurdere om feil oppdages før funksjonen svikter. Dette er en praktisk overføring av kontrollprinsippet; tog- og kjøretøybremser har ikke dermed samme konstruksjon eller vedlikeholdsprosedyre. De gamle togintervallene i utredningen skal ikke brukes som vedlikeholdsplan i dag. Se vedlikehold av brannkjøretøy og pumper.
Lastopplysningene må komme fram til dem som leder innsatsen
Opplysninger om farlig gods fantes i togets dokumentasjon, men ble ikke umiddelbart formidlet som et fullstendig situasjonsbilde til de første innsatsressursene. «Det finnes et vognopptak» er derfor ikke en bekreftelse på at 110 og innsatsledelsen kjenner stoff, plassering og mengde.
Bane NORs sjekkliste for togleder beskriver at vognrekkefølge, berørt vogn og UN-nummer skal hentes fram og kontrolleres mot fører eller operatør ved en farlig-gods-hendelse. Disse opplysningene skal inngå i varslingen til 110. For innsatsen er det også nødvendig å få avklart det konkrete produktet, tilgjengelig mengdeinformasjon og skaden på beholderen.
Vognene på Lillestrøm var merket med 23 over 1965. I dagens ADR/RID betyr farenummer 23 brannfarlig gass. UN 1965 gjelder hydrokarbon gassblanding, flytende, N.O.S. Merkingen sier altså ikke «bare komprimert gass» og gir ikke alene hele produktsammensetningen. I denne ulykken var lasten hovedsakelig propan, med både væske og gass i tankene.
Skadd kontaktledning var en egen fare og en mulig tennkilde
Kollisjonen skadet kontaktledningen. Kommisjonen vurderte elektrisk gnist eller lysbue som sannsynlig antennelseskilde, men kunne ikke sikkert knytte antennelsen til ett bestemt elektrisk hendelsesforløp. Røyk eller flammer etter en kollisjon må derfor ses sammen med både den mekaniske skaden, lastens utstrømming og det elektriske anleggets tilstand.
Følg avklaringene om trafikk og elektrisk sikring nedenfor. En tidligere utkobling, et nedkoblet lokomotiv eller fravær av togbevegelse bekrefter ikke alene at området nå er sikret for personellets oppgave.
Dokumenter endringer uten å forsinke redningen
Under arbeidet ble det viktig å bevare opplysninger om bremsesystemet og vognene før videre flytting. Etter en ulykke kan bevegelse, frakobling og annen nødvendig håndtering endre sporene som skal forklare forløpet. Når livreddende arbeid og nødvendig faresikring tillater det, dokumenter posisjoner, synlige skader og hva som blir endret, i samråd med jernbanens fagpersonell og undersøkelsesmyndighetene.
Selve propaninnsatsen, kjølingens driftsproblemer og læringen om tømming og overlevering er samlet under BLEVE og Lillestrøm-ulykken.
Til oversikten om jernbane- og banetunneler: brann og redning.