GCS: vurder og meld bevissthetsnivå
Øyne, tale og bevegelse vurderes hver for seg for å følge endringer i bevissthet.
Hva skalaen forteller
Glasgow Coma Scale (GCS) beskriver pasientens beste observerte respons i tre deler: øyeåpning (E), tale (V) og bevegelse (M). Registrer delene hver for seg og tidspunktet. En ny vurdering kan vise om pasienten blir bedre eller dårligere. En totalsum alene skjuler hvilke responser som har endret seg. Følg ABCDE og behandle akutte problemer først; GCS er et hjelpemiddel for observasjon og overlevering, ikke en erstatning for pasientvurdering.
Slik vurderes responsen
Begynn med det du kan observere uten stimulering. Snakk deretter til pasienten og gi en enkel oppfordring. Hvis nødvendig, bruker personell med opplæring en innøvd fysisk stimulus for å vurdere respons. Beskriv hva som faktisk ble sett, særlig om høyre og venstre side beveger seg ulikt. Hevelse som holder øyet lukket, manglende mulighet til å snakke eller lammelse kan gjøre en del ikke testbar; noter årsaken i stedet for å gi ett poeng automatisk.
| Poeng | Øyne (E) | Tale (V) | Bevegelse (M) |
|---|---|---|---|
| 6 | – | – | Følger oppfordring |
| 5 | – | Orientert: navn, sted og dato | Lokaliserer stimulus |
| 4 | Åpner spontant | Forvirret, men sammenhengende tale | Rask, normal bøyebevegelse |
| 3 | Åpner ved tiltale | Forståelige enkeltord | Unormal bøyebevegelse |
| 2 | Åpner ved fysisk stimulus | Uforståelige lyder | Strekkebevegelse |
| 1 | Åpner ikke | Ingen lyd | Ingen bevegelse |
| IT | Kan ikke testes | Kan ikke testes | Kan ikke testes |
Tabellen er en huskehjelp for personell som har fått praktisk opplæring. IT betyr ikke testbar; dokumenter hvorfor. Ikke summer delene til et tall når en del ikke kan testes.
Meld utviklingen videre
Meld for eksempel «E3, V4, M6 klokken 14.10» og si hva som begrenser undersøkelsen. Ved senere kontroll meldes de nye delskårene og hva som endret seg. Et fall i respons, nye sideforskjeller eller redusert evne til å beskytte luftveien må tas opp straks med medisinsk ressurs. Hvis laget ikke er trent i full GCS, er en presis beskrivelse av våkenhet, tale, bevegelse og utvikling mer nyttig enn en usikker poengsum.
Pugg: E 4 – V 5 – M 6. Meld delene, tidspunktet og endringen. Ved usikkerhet: beskriv pasienten med vanlige ord.